🏥 본인부담상한제란 무엇인가요?
갑작스러운 사고나 질병으로 병원에 장기 입원하거나 큰 수술을 받게 되면 병원비 부담이 상당히 커질 수 있습니다. 특히 중증 질환일수록 검사, 입원, 수술, 약제비 등 다양한 항목으로 의료비가 누적되는데, 건강보험이 적용되더라도 본인이 직접 부담해야 하는 금액은 적지 않습니다. 이를 방지하고자 마련된 제도가 바로 ‘본인부담상한제’입니다.
본인부담상한제는 연간 병원비 중 건강보험이 적용된 진료 항목에 대해 본인이 부담한 금액이 소득 수준별 상한액을 초과할 경우, 초과된 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
이 제도는 본인의 소득이 낮을수록 상한액이 더 낮게 설정되어 있어 사회적 형평성도 반영됩니다. 덕분에 중증 환자나 저소득층 환자가 장기간 치료를 받을 때에도 경제적 부담을 다소 줄일 수 있는 장점이 있습니다. 무엇보다 환급 절차가 자동으로 진행되므로, 놓치지 않고 잘 활용한다면 매년 수십만 원 이상을 돌려받을 수 있습니다.
📊 2025년 소득분위별 본인부담상한액
2025년 기준으로 본인부담상한액은 건강보험료 부과액에 따라 10개 소득분위로 나누어 차등 적용됩니다. 이는 직장가입자와 지역가입자 모두 해당하며, 보험료 납부 기준에 따라 국민건강보험공단에서 자동 분류됩니다.
| 소득 분위 | 본인부담상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 89만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 |
| 8분위 | 437만 원 |
| 9분위 | 525만 원 |
| 10분위 | 826만 원 |
예를 들어, 5분위 가구가 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료비로 210만 원을 냈다면, 상한액인 170만 원을 초과한 40만 원이 환급 대상이 됩니다.
또한 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우, 상한액이 더 높게 책정되어 최대 1,074만 원까지 본인부담이 발생할 수 있으며, 초과 금액에 대해서도 환급이 이뤄집니다.
단, 비급여 항목(상급병실료, 비보험 치료, 선택진료비 등)은 포함되지 않으며, 건강보험 적용 항목에 대한 법정 본인부담금만 환급 대상입니다.
📝 환급 절차는 어떻게 진행되나요?
본인부담상한제는 신청 절차 없이 국민건강보험공단이 자동으로 환급 대상자를 파악합니다. 진료기관이 건강보험 진료내역을 공단에 제출하면, 공단은 개인별 연간 본인부담금 총액을 계산하고, 상한액을 초과한 경우 다음과 같은 절차로 환급을 진행합니다.
- 환급 대상 안내문 발송
공단은 초과금이 발생한 대상자에게 환급 안내문을 등기 또는 문자로 발송합니다. - 계좌 등록 확인 또는 안내
이미 공단에 계좌가 등록되어 있는 경우 자동 이체되며, 미등록자는 본인 인증 후 계좌 정보를 등록해야 합니다. - 환급금 입금
익년도 8월 말까지 환급금이 대상자 계좌로 입금됩니다. - 환급금 조회 가능
홈페이지 또는 모바일 앱 ‘The건강보험’에서 환급금 내역과 본인부담금 총액을 실시간 확인할 수 있습니다.
실제로 많은 사람들이 자신이 환급 대상이라는 사실을 모르고 안내문을 무시하거나, 계좌 등록을 하지 않아 수령하지 못하는 경우도 많습니다. 매년 여름 무렵 공단에서 발송하는 안내문을 꼼꼼히 확인하고, 계좌 정보도 최신 상태로 유지하는 것이 중요합니다.
🔍 유의사항과 자주 묻는 질문
Q1. 실손보험과 중복 환급이 가능한가요?
아니요. 실손보험은 본인이 실제 부담한 금액만을 보장하며, 본인부담상한제 환급금은 실손의료보험 보장 대상에서 제외됩니다.
Q2. 어떤 진료 항목이 환급 대상인가요?
건강보험이 적용되는 항목 중 법정 본인부담금만 환급 대상입니다. 선택진료비, 비급여 치료비, 상급병실 차액 등은 해당되지 않습니다.
Q3. 반드시 신청해야 하나요?
아닙니다. 공단에서 자동으로 산정하고, 대상자에게 안내문을 발송하기 때문에 별도 신청은 필요 없습니다. 단, 환급받을 계좌가 등록되어 있어야 하며, 등록되지 않은 경우에는 직접 홈페이지 또는 콜센터를 통해 등록해야 합니다.
✅ 마무리 정리
본인부담상한제는 단순히 병원비를 덜어주는 수준을 넘어서, 국가가 국민의 건강권을 지키기 위해 마련한 중요한 사회안전망입니다. 매년 본인의 건강보험료 납부 수준과 병원비 지출 내역을 확인하고, 상한액을 초과한 경우 놓치지 않고 환급받는 것이 필요합니다.
특히 중증 질환자, 노인, 장애인, 만성질환을 가진 분들은 해당 제도를 통해 연 수십만 원에서 수백만 원의 경제적 혜택을 체감할 수 있습니다. 이 제도를 모르고 지나치지 않도록 가족 구성원들과 함께 꼭 공유해두시기 바랍니다.